Referencia visual rápida de contraindicaciones absolutas y relativas al tratamiento trombolítico en el ictus isquémico agudo.
La trombólisis intravenosa no debe administrarse a pacientes cuyas imágenes cerebrales muestren regiones de hipodensidad clara que parezcan ser responsables de los síntomas clínicos del ictus.
La hipodensidad clara se define cuando el grado de hipodensidad es mayor que la densidad de la sustancia blanca contralateral no afectada.
La trombólisis intravenosa no debe administrarse a pacientes cuyas imágenes cerebrales por TC revelen una hemorragia intracraneal aguda.
La trombólisis intravenosa probablemente esté contraindicada en pacientes con ictus isquémico agudo con traumatismo craneoencefálico moderado-severo reciente (en los últimos 14 días) que haya provocado >30 minutos de inconsciencia y una escala de coma de Glasgow <13, o evidencia de hemorragia, contusión o fractura de cráneo en la neuroimagen.
Para pacientes con ictus isquémico agudo y antecedentes de cirugía intracraneal o espinal en los últimos 14 días, la trombólisis IV es potencialmente dañina y no debe administrarse.
La trombólisis intravenosa probablemente esté contraindicada en pacientes con ictus isquémico agudo con lesión de la médula espinal en los últimos 3 meses.
Para los pacientes con ictus isquémico agudo que albergan una neoplasia intracraneal intraaxial, el tratamiento con trombólisis IV es potencialmente dañino y no debe administrarse.
Para pacientes con ictus isquémico agudo y síntomas compatibles con endocarditis infecciosa, no debe administrarse el tratamiento con trombólisis IV, dado el riesgo de hemorragia por émbolos sépticos y aneurismas micóticos.
La seguridad y eficacia de la trombólisis IV en pacientes con plaquetas <100.000/mm³, INR >1,7, aPTT >40 s o PT >15 s es desconocida; puede aumentar sustancialmente el riesgo de daño y no debe administrarse.
En pacientes sin uso reciente de warfarina o heparina, el tratamiento puede iniciarse antes de tener los resultados de las pruebas de coagulación, pero debe suspenderse si el INR >1,7, el PT o el PTT son anormales según los estándares del laboratorio local.
Para pacientes con ictus isquémico agudo y disección del arco aórtico conocida o sospechada, el tratamiento con trombólisis IV es potencialmente dañino y no debe administrarse.
El riesgo de hemorragia intracerebral relacionada con la trombólisis en pacientes que reciben inmunoterapia amiloide o con anomalías en las imágenes relacionadas con el amiloide (ARIA) es desconocido; la trombólisis IV debe evitarse en estos pacientes.
Los beneficios frente a los riesgos de ofrecer trombólisis IV en pacientes con discapacidad preexistente o fragilidad siguen siendo inciertos. El tratamiento debe determinarse de forma individualizada.
En pacientes con síntomas incapacitantes y exposición reciente a DOAC (<48 h) que se encuentran dentro de la ventana para alteplasa o tenecteplasa, se desconoce la seguridad de la trombólisis IV. Datos observacionales emergentes pero limitados sugieren que puede considerarse tras un análisis exhaustivo beneficio-riesgo individualizado.
Las evaluaciones deben incluir el momento de la última administración de DOAC, función renal, gravedad del ictus, disponibilidad de trombectomía endovascular, disponibilidad de agentes reversores (idarucizumab, andexanet alfa) y ensayos específicos de tiempo de trombina o anti-factor Xa de DOAC, reconociendo el potencial retraso en la trombólisis y el aumento de riesgo trombótico.
Todos los aspectos del manejo de los DOAC (tiempo, uso de agentes reversores, resultados de ensayos) deben registrarse cuidadosamente. Se necesitan ensayos clínicos definitivos para establecer la seguridad.
El uso de trombólisis IV en pacientes con un ictus isquémico previo en los últimos 3 meses puede conllevar un mayor riesgo de hemorragia intracraneal. El potencial aumento del riesgo según el momento y el tamaño del ictus debe sopesarse frente a los beneficios de manera individualizada.
La administración de trombólisis IV en pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral puede aumentar el riesgo de hemorragia sintomática.
Se puede considerar que los pacientes con angiopatía amiloide conocida tienen un riesgo mayor que los pacientes con hemorragia intracerebral debida a condiciones modificables (HTA, coagulopatía). La trombólisis IV puede tener un beneficio mayor que el riesgo en estos últimos. El tratamiento debe determinarse de forma individualizada.
Los pacientes con traumatismo mayor reciente entre 14 días y 3 meses del ictus isquémico agudo pueden tener un mayor riesgo de daño y hemorragia sistémica grave que requiera transfusión. La consideración individual del riesgo frente al beneficio, las áreas involucradas y la consulta con expertos quirúrgicos son apropiadas.
Los pacientes con cirugía mayor reciente en los últimos 10 días del ictus isquémico agudo pueden tener un mayor riesgo de daño. La consideración individual riesgo-beneficio, el área quirúrgica y la consulta con expertos quirúrgicos son apropiadas.
Los pacientes con hemorragia gastrointestinal o genitourinaria reciente en los últimos 21 días pueden tener un mayor riesgo de daño. Se recomienda la consulta con especialistas en gastroenterología o urología para determinar si la hemorragia ha sido tratada y el riesgo se ha modificado.
Se desconoce la seguridad de la trombólisis IV en pacientes con ictus isquémico agudo debido a disección arterial intracraneal.
Se desconoce la seguridad de la trombólisis IV para los pacientes que presentan ictus isquémico agudo y que se sabe que albergan una malformación vascular intracraneal no rota y no tratada.
Los pacientes con SCACEST reciente pueden tener riesgo de mayor daño. Para SCACEST en los últimos 3 meses, la consideración individual riesgo-beneficio debe determinarse junto con consulta emergente de cardiología.
Para SCACEST muy reciente (últimos días), se debe considerar el riesgo de hemopericardio en relación con el beneficio potencial.
Para ictus isquémico agudo concurrente con SCACEST agudo, el tratamiento debe ser a dosis apropiada para isquemia cerebral y en conjunto con consulta cardiológica emergente. Está justificada la consideración del momento, tipo y gravedad del SCACEST.
La trombólisis IV para pacientes con ictus isquémico agudo mayor que probablemente produzca una discapacidad grave y pericarditis aguda puede ser razonable en casos individuales. Está justificada la consulta cardiológica emergente.
La trombólisis IV para pacientes con trombo auricular o ventricular izquierdo conocido que presentan ictus isquémico agudo mayor que probablemente produzca una discapacidad grave puede ser razonable en casos individuales. Está justificada la consulta cardiológica emergente.
Se desconoce la seguridad de la trombólisis IV en pacientes con malignidad activa sistémica. Está justificada la consulta emergente con oncología para evaluar riesgo-beneficio, considerando tipo, estadio y complicaciones activas del cáncer.
La trombólisis IV puede considerarse en el embarazo y el período posparto cuando los beneficios de tratar un ictus moderado o grave superan el riesgo anticipado de hemorragia uterina. Está justificada la consulta obstétrica emergente.
La trombólisis IV para pacientes con ictus isquémico agudo pospunción dural puede considerarse en casos individuales, incluso en instancias en las que puedan haberse sometido a una punción dural lumbar en los 7 días anteriores.
Se desconoce la seguridad de la trombólisis IV en pacientes con ictus isquémico agudo que han tenido una punción arterial de un vaso sanguíneo no compresible (p. ej., vía arterial subclavia) en los 7 días anteriores a los síntomas del ictus.
La trombólisis IV puede considerarse en pacientes con ictus isquémico agudo con TCE moderado-severo reciente (entre 14 días y 3 meses). Se debe hacer una consideración cuidadosa basada en el tipo y la gravedad de la lesión traumática y en consulta con los equipos de neurocirugía y cuidados neurocríticos.
Para pacientes con ictus isquémico agudo y antecedentes de cirugía intracraneal o espinal entre 14 días y 3 meses, la trombólisis IV puede considerarse de forma individual. Se recomienda la consulta con los miembros del equipo neuroquirúrgico.